申請書・記入例

• 任意継続被保険者資格喪失申出書
• 任意継続被保険者 氏名・住所 変更届
• 特例退職被保険者資格喪失届
• 特例退職被保険者（氏名・住所）変更届
• 高齢受給者証滅失届
• 高齢受給者 滅失・き損 再交付申請書
• 被保険者及び被扶養者の現況書
• 被保険者証（滅失・き損）再交付申請書
• 被保険者証・厚生年金保険年金手帳滅失届
• 介護保険適用除外（該当・不該当）届

• 療養費支給申請書
• 傷病手当金請求書
• 出産手当金請求書
• 出産育児一時金請求書
• 埋葬料（費）請求書
• 高額療養費・付加金支給申請書
• 限度額適用認定申請書
• 限度額適用認定証 滅失・き損 再交付申請書
• 限度額適用認定証滅失届
• 高額療養費低所得者控除申請書

• 出産指導書配付申込書

＜健保施設に関する書式＞

• 薬業健保会館利用申込書
• 大町保養所「大町山荘」利用申込書
• 箱根保養所「向山荘」利用申込書
• 借上保養所利用申込書
• 契約保養所利用申込書
• （東振協）共同利用保養所利用申込書
• 共同利用保養所利用申込書
• 日本エアロビクスセンター予約申込書兼利用券
• 「マジックキングダムクラブ」メンバーシップカード申込書
  （個人でのお申込みはできません）

＜健康増進に関する書式＞

• 総合運動場利用申込書
• 体育奨励事業実施計画書
• 体育奨励事業実施報告書
• 体育奨励事業補助金請求書
• 契約スポーツ施設利用申込書（セントラルスポーツを利用する場合）
• ヘルスライフカード交付・再交付申請書
• DVD・ビデオテープ利用申込書

• 総合健診利用書交付・再交付申請書
• 疾病予防事業補助金請求書(一次健診用）
• 疾病予防事業補助金請求書(二次検査用）
• 健診結果等提供願（事業所用）
• 健診結果事業主提供同意書

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科健診

• 単科健診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）
  ※シニアライフ・脳・肺癌・肝炎ウイルス・前立腺癌・骨粗しょう症
  

• 大腸健診利用申請書（東薬健保健康開発センターのみ）
• 腰痛健診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）
• インフルエンザ補助金請求書

＜健診に関する書式＞

• 総合健診利用書（一般被保険者用）
• 総合健診利用書（任意継続被保険者・特例退職被保険者・35歳以上の被扶養者）

＜保険証・適用に関する書式＞

• 健康保険被保険者資格取得届
• 健康保険特例退職被保険者資格取得申出書
• 健康保険被保険者資格喪失届
• 健康保険被扶養者（異動）届
• 健康保険被扶養者（住所変更）届
• 国民年金第３号被保険者　資格取得・種別変更・種別確認（３号該当） 資格喪失・死亡届　氏名・生年月日・性別変更（訂正）
• 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届
• 健康保険被保険者生年月日訂正届
• 健康保険被保険者住所変更届
• 健康保険被保険者証回収不能届
• 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書
• 健康保険被保険者報酬月額変更届
• 健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）
• 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届
• 健康保険育児休業取得者終了届
• 健康保険被保険者賞与支払届
• 健康保険被保険者賞与支払届総括表
• 健康保険事業所関係変更（訂正）届
• 健康保険適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外）

＜給付請求に関する書式＞

• 第三者行為による傷病届（則65条）
• 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書