東京薬業健康保険組合

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仕事や通勤の途中で病気やけがをしたとき

健康保険は、仕事以外の事由による病気やけがに対して保険給付をします。
業務災害・通勤災害の病気やけがは、健康保険ではなく、労働者災害補償保険(労災保険)で受けることとなります。
病気やけがの原因が明らかに業務上や通勤途上による場合は、初めから「労災保険でお願いします」と言って受診するようにしてください。

POINT
  • 保険証を提示しないでください。
  • 業務災害・通勤災害の病気やけがは、健康保険ではなく、労働者災害補償保険(労災保険)で受けることとなります。
    そのけがや病気が労災保険の適用となるかどうかは、個々のケースに応じて労働基準監督署が判断します。
  • ご不明な場合は自分で判断せず、所轄の労働基準監督署へお問い合わせください。

業務災害とは

事業主の管理下にあって業務が原因となった病気やけがをいいますが、下記のような場合にも原則的に業務災害と認められます。

業務災害と認められる例

  • 会社や工場等で仕事中に負傷した場合(仕事の準備中・後片付け中のけがも含まれる。)
  • 出張中や会社から得意先へ向かう途中にけがをした場合
  • 車を利用しての営業や出張の途中、交通事故でけがをした場合
  • 社命で他社との野球の試合に出場してけがをした場合
  • 労働基準法で定められている業務上の疾病(慢性中毒症、薬品などによる皮膚炎、じん肺症など)にかかった場合

※在宅ワークにおいても、業務災害と認められる場合があります。

通勤災害とは

「通勤がもとになって」起きた病気やけがをいいます。この場合の通勤とは、勤務先の仕事に就くため、あるいは仕事を終えて住居と就業場所を合理的な経路及び方法で往復することをいいますが、下記のような場合にも原則的に通勤災害と認められます。

通勤災害と認められる例

  • 自宅から得意先に直行したり、出先から直帰する途中でけがをした場合
  • 通勤途中、下記のような理由で通常経路を外れている間を除き、いつも通る経路上に戻った後でけがをした場合
    ・病院等で診療を受ける
    ・クリーニング店やマーケットなどに立ち寄る
    ・独身者が食堂に立ち寄る

届出の通勤経路や通勤手段と異なっていても認められる場合があります。
    ・ふだん電車通勤の社員が、たまたま車で会社に直行・直帰する途中でけがをした場合

健康保険を使用してしまった場合の手続き

1. 労災指定医療機関の場合

業務災害の場合は労災の指定様式「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」、通勤災害の場合は「療養給付たる療養の給付請求書(様式第16号の3)」に事業主の証明等、必要事項を記入して病院や診療所に提出することとなります。

2. 労災指定外医療機関の場合

業務災害の場合は労災の指定様式「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)」、通勤災害の場合は「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)」に必要事項を記入して、受診した病院や診療所へ持参し、診療内容を証明をしてもらい直接労働基準監督署に請求します。健康保険でかかった医療費については、当組合から被保険者に対し返還請求をしますので、その医療費を返還してください。

なお、健康保険と労災保険では医療費の計算方法が異なるため、病院や診療所に差額を支払うこととなる場合もありますが、その金額についても当組合に返還した分と併せて労災保険から支給されます。

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