• 「インフルエンザ予防接種補助金請求書」
• ※東振協の契約医療機関で利用券を使用して接種を受けた場合、当組合の補助額がすでに差し引かれているため、補助金の請求はできません。

【個人用】世帯単位で請求の場合
• 「インフルエンザ予防接種補助金請求書（個人用）」
• 「インフルエンザ予防接種補助金請求書（個人用）」
• 記入例（個人用）

【事業所用】事業所でとりまとめの場合
• 「インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所用）」
• 「インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所用）」
• 記入例（事業所用）

医師の判断等で、2回接種される場合でも、1回目か2回目のいずれかの接種分しか請求することはできません（合算しての請求はできません）。

支払った額が補助金限度額に満たない場合は実費分のみのお支払いとなります。また、他の制度（市区町村の支援券等）により補助を受けることができる場合は、その補助制度が優先となります。

東振協インフルエンザ予防接種事業を利用した場合、当組合へ補助金の請求をすることはできません。

• 領収書のコピーは、所定の貼付用紙に貼り付けてください。
• 領収書の原本は返却できません。。
  • ※領収書原本はセルフメディケーション税制の適用を受ける際に必要となる場合があります。
    詳細は最寄りの税務署にお問い合わせいただくか国税庁のホームページ等でご確認ください。
• 事業所用は請求者と振込先の口座名義人が異なる場合には必ず委任状欄に記入してください。
• インフルエンザ予防接種済証の添付は必要ありません（領収書ではないため）。
• 連名簿を事業所で作成する場合は必ず当組合の様式のとおりにお願いします。様式が異なりますと受付できない場合があります。
  連名簿はエクセル版も掲載していますので、ご利用ください。
• 振込通知書送付先のあて名欄は営業所・工場・出張所など「事業所名称」と異なる場合にご記入ください。
  担当者名をご記入いただいても振込通知書には反映しません。