申請書一覧

郵便事情等により書類の到着に遅延が生じる場合があります。それにより、いただいた届出の対応に時間を要することがありますので、あらかじめご了承ください。

保険証・適用に関する書式
健康保険料等　銀行預金口座自動振替に関する書式
健康増進に関する書式
健診に関する書式
委員に関する書式

保険証・適用に関する書式（年金分は管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。）

書式	記入例
「被保険者資格取得届」「被保険者資格取得届」	記入例
「被保険者資格喪失届」「被保険者資格喪失届」	記入例
「マイナンバー届」「マイナンバー届」「マイナンバー変更届」「マイナンバー変更届」後日マイナンバーをお届けいただく書式です	記入例記入例
「被扶養者（異動）届」「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「被保険者氏名変更届」「被保険者氏名変更届」	記入例
「被保険者住所（変更）届」「被保険者住所（変更）届」	記入例
「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」（基本情報貼付用）	記入例
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（令和4年4月～令和4年9月を急減月とする場合）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例）休業が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（8月報酬による定時決定）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例） 4、5月を急減月とする月変を行ったものの、9月算定が8月の報酬月額より著しく高く決定したのち、報酬が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
「被保険者報酬月額変更届」「被保険者報酬月額変更届」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」（基本情報貼付用）	記入例
「賞与不支給報告書」「賞与不支給報告書」	―
「標準賞与額累計申出書」「標準賞与額累計申出書」	―
「介護保険適用除外（該当・非該当）届」「介護保険適用除外（該当・非該当）届」	記入例【該当】記入例【非該当】
「被保険者区分変更届」「被保険者区分変更届」	―
「事業所関係変更（訂正）届」「事業所関係変更（訂正）届」	―
「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」	―
「適用事業所全喪届」「適用事業所全喪届」	記入例
「基本情報申込書」「基本情報申込書」	―
「基本情報申込－同意書」「基本情報申込－同意書」 ※社会保険労務士が提出する場合は、こちらの同意書が必要です。	―
「資格喪失証明書（国保加入用）」「資格喪失証明書（国保加入用）」退職される方が国民健康保険に加入するなど喪失・削除の証明書としてご利用ください。	記入例

健康保険料等　銀行預金口座自動振替に関する書式

書式	記入例
「健康保険料等銀行預金口座自動引落しのご案内」	記入例

健康増進に関する書式

書式	記入例
「体育奨励事業実施計画書」	記入例
「体育奨励事業実施報告書」	記入例
「体育奨励事業補助金請求書」	記入例
「健康動画・疾病予防DVD利用申込書」「健康動画・疾病予防DVD一覧表」	―
「事業所訪問保健指導申込書」「事業所訪問保健指導申込書」	記入例

健診に関する書式

書式	記入例
「総合健診利用書交付・再交付申請書」「総合健診利用書交付・再交付申請書」総合健診利用書はこちらからも印刷可能です。	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（一次健診用）」「請求対象者名簿」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（二次検査用）」	―
「健診結果等データ提供願」「健診受診状況のWeb閲覧申請書」「総合健診利用書送付停止・再開届」	記入例記入例記入例
「健診結果事業主提供同意書」	―
「インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所用）」「インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所用）」東振協の契約医療機関で利用券を使用して接種を受けた場合は請求できません。	記入例
「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」「インフルエンザ予防接種における個人情報の取扱いについて（東振協）」補助金の請求書ではありません。	記入例

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科検診

書式	記入例
「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」 ※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症	記入例
「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」	記入例

書式

記入例

※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症

記入例

委員に関する書式

書式	記入例
「健康保険委員推薦・辞任届」	―
「健康管理委員推薦・辞任届」	―

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書式	記入例
「被保険者資格取得届」「被保険者資格取得届」	記入例
「被保険者資格喪失届」「被保険者資格喪失届」	記入例
「マイナンバー届」「マイナンバー届」「マイナンバー変更届」「マイナンバー変更届」後日マイナンバーをお届けいただく書式です	記入例記入例
「被扶養者（異動）届」「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「被保険者氏名変更届」「被保険者氏名変更届」	記入例
「被保険者住所（変更）届」「被保険者住所（変更）届」	記入例
「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」（基本情報貼付用）	記入例
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（令和4年4月～令和4年9月を急減月とする場合）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例）休業が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（8月報酬による定時決定）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例） 4、5月を急減月とする月変を行ったものの、9月算定が8月の報酬月額より著しく高く決定したのち、報酬が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
「被保険者報酬月額変更届」「被保険者報酬月額変更届」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」（基本情報貼付用）	記入例
「賞与不支給報告書」「賞与不支給報告書」	―
「標準賞与額累計申出書」「標準賞与額累計申出書」	―
「介護保険適用除外（該当・非該当）届」「介護保険適用除外（該当・非該当）届」	記入例【該当】記入例【非該当】
「被保険者区分変更届」「被保険者区分変更届」	―
「事業所関係変更（訂正）届」「事業所関係変更（訂正）届」	―
「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」	―
「適用事業所全喪届」「適用事業所全喪届」	記入例
「基本情報申込書」「基本情報申込書」	―
「基本情報申込－同意書」「基本情報申込－同意書」 ※社会保険労務士が提出する場合は、こちらの同意書が必要です。	―
「資格喪失証明書（国保加入用）」「資格喪失証明書（国保加入用）」退職される方が国民健康保険に加入するなど喪失・削除の証明書としてご利用ください。	記入例

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