申請書一覧 | こんなときどうする | 東京薬業健康保険組合

保険証・適用に関する書式（年金分は管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。）

書式	記入例
「被保険者資格取得届」	記入例
「被保険者資格喪失届」	記入例
「資格取得届（訂正）・被扶養者届（訂正）」後日マイナンバーをお届けいただく書式です	記入例
「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「被保険者氏名変更届」	記入例
「被保険者住所変更届」	記入例
「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届総括表」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届」	記入例
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式「被保険者報酬月額変更届」（特例）「標準報酬の改定に係る同意書」（特月額変更届特例用）「標準報酬月額の改定に係る申立書」（健保組合用）「注意事項」	―
「被保険者報酬月額変更届」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「被保険者賞与支払届総括表」	記入例
「被保険者賞与支払届」	記入例
「標準賞与額累計申出書」	―
「介護保険適用除外（該当・非該当）届」	記入例【該当】記入例【非該当】
「被保険者区分変更届」	―
「事業所関係変更（訂正）届」	―
「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」	―
「資格喪失証明書（国保加入用）」退職される方が国民健康保険に加入するなど喪失・削除の証明書としてご利用ください。	記入例

健康増進に関する書式

書式	記入例
「体育奨励事業実施計画書」	記入例
「体育奨励事業実施計画書（複数事業所）」	記入例
「体育奨励事業実施報告書」	記入例
「体育奨励事業補助金請求書」	記入例
「DVD利用申込書」「DVD一覧表」	―
「事業所訪問保健指導申込書」	記入例
「東薬健保保健指導DVD利用申込書」	―

健診に関する書式

書式	記入例
「総合健診利用書交付・再交付申請書」「新型コロナウイルスに伴う令和2年度総合健診利用書再交付申請書」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（一次健診用）」「請求対象者名簿」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書(二次検査用）」	―
「健診結果等データ提供願」	記入例
「健診結果事業主提供同意書」	―
「インフルエンザ予防接種補助金請求書」令和元年度分の請求期間は終了しました。令和2年度分については9月ごろ掲載予定です。	―

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科検診

書式	記入例
「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」 ※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症	記入例
「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」	記入例

書式

記入例

※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症

記入例

歯科診療所（日本橋）で実施する歯科健診

書式	記入例
「歯科健診申込書（担当者用）」	―