申請書一覧

郵便事情等により書類の到着に遅延が生じる場合があります。それにより、いただいた届出の対応に時間を要することがありますので、あらかじめご了承ください。

保険証・適用に関する書式
健康保険料等　銀行預金口座自動振替に関する書式
健康増進に関する書式
健診に関する書式
委員に関する書式

保険証・適用に関する書式（年金分は管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。）

書式	記入例
「被保険者資格取得届」「被保険者資格取得届」	記入例
「被保険者資格喪失届」「被保険者資格喪失届」	記入例
「マイナンバー届」「マイナンバー届」「マイナンバー変更届」「マイナンバー変更届」後日マイナンバーをお届けいただく書式です	記入例記入例
「被扶養者（異動）届」「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「被保険者氏名変更届」「被保険者氏名変更届」	記入例
「被保険者住所（変更）届」「被保険者住所（変更）届」	記入例
「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」（基本情報貼付用）	記入例
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（令和4年4月～令和4年9月を急減月とする場合）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例）休業が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（8月報酬による定時決定）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例） 4、5月を急減月とする月変を行ったものの、9月算定が8月の報酬月額より著しく高く決定したのち、報酬が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
「被保険者報酬月額変更届」「被保険者報酬月額変更届」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」（基本情報貼付用）	記入例
「賞与不支給報告書」「賞与不支給報告書」	―
「標準賞与額累計申出書」「標準賞与額累計申出書」	―
「介護保険適用除外（該当・非該当）届」「介護保険適用除外（該当・非該当）届」	記入例【該当】記入例【非該当】
「被保険者区分変更届」「被保険者区分変更届」	―
「事業所関係変更（訂正）届」「事業所関係変更（訂正）届」	―
「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」	―
「適用事業所全喪届」「適用事業所全喪届」	記入例
「基本情報申込書」「基本情報申込書」	―
「基本情報申込－同意書」「基本情報申込－同意書」 ※社会保険労務士が提出する場合は、こちらの同意書が必要です。	―
「資格喪失証明書（国保加入用）」「資格喪失証明書（国保加入用）」退職される方が国民健康保険に加入するなど喪失・削除の証明書としてご利用ください。	記入例

健康保険料等　銀行預金口座自動振替に関する書式

書式	記入例
「健康保険料等銀行預金口座自動引落しのご案内」	記入例

健康増進に関する書式

書式	記入例
「体育奨励事業実施計画書」	記入例
「体育奨励事業実施報告書」	記入例
「体育奨励事業補助金請求書」	記入例
「健康動画・疾病予防DVD利用申込書」「健康動画・疾病予防DVD一覧表」	―
「事業所訪問保健指導申込書」「事業所訪問保健指導申込書」	記入例

健診に関する書式

書式	記入例
「総合健診利用書交付・再交付申請書」「総合健診利用書交付・再交付申請書」総合健診利用書はこちらからも印刷可能です。	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（一次健診用）」「請求対象者名簿」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（二次検査用）」	―
「健診結果等データ提供願」「健診受診状況のWeb閲覧申請書」「総合健診利用書送付停止・再開届」	記入例記入例記入例
「健診結果事業主提供同意書」	―
「インフルエンザ予防接種補助金請求書」令和6年度分の請求期間は終了しました。令和7年度分については8月下旬に掲載予定です。	―
「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」令和6年度分の利用期間は終了しました。令和7年度分については8月下旬に掲載予定です。	―

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科検診

書式	記入例
「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」 ※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症	記入例
「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」	記入例

書式

記入例

※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症

記入例

委員に関する書式

書式	記入例
「健康保険委員推薦・辞任届」	―
「健康管理委員推薦・辞任届」	―

ページ先頭へ戻る

書式	記入例
「被保険者資格取得届」「被保険者資格取得届」	記入例
「被保険者資格喪失届」「被保険者資格喪失届」	記入例
「マイナンバー届」「マイナンバー届」「マイナンバー変更届」「マイナンバー変更届」後日マイナンバーをお届けいただく書式です	記入例記入例
「被扶養者（異動）届」「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「被保険者氏名変更届」「被保険者氏名変更届」	記入例
「被保険者住所（変更）届」「被保険者住所（変更）届」	記入例
「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」「被保険者報酬月額算定基礎届」（基本情報貼付用）	記入例
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（令和4年4月～令和4年9月を急減月とする場合）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例）休業が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（8月報酬による定時決定）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「被保険者報酬月額変更届」（特例） 4、5月を急減月とする月変を行ったものの、9月算定が8月の報酬月額より著しく高く決定したのち、報酬が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
「被保険者報酬月額変更届」「被保険者報酬月額変更届」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」「被保険者賞与支払届」（基本情報貼付用）	記入例
「賞与不支給報告書」「賞与不支給報告書」	―
「標準賞与額累計申出書」「標準賞与額累計申出書」	―
「介護保険適用除外（該当・非該当）届」「介護保険適用除外（該当・非該当）届」	記入例【該当】記入例【非該当】
「被保険者区分変更届」「被保険者区分変更届」	―
「事業所関係変更（訂正）届」「事業所関係変更（訂正）届」	―
「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」	―
「適用事業所全喪届」「適用事業所全喪届」	記入例
「基本情報申込書」「基本情報申込書」	―
「基本情報申込－同意書」「基本情報申込－同意書」 ※社会保険労務士が提出する場合は、こちらの同意書が必要です。	―
「資格喪失証明書（国保加入用）」「資格喪失証明書（国保加入用）」退職される方が国民健康保険に加入するなど喪失・削除の証明書としてご利用ください。	記入例

申請書一覧

保険証・適用に関する書式（年金分は管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。）

健康保険料等 銀行預金口座自動振替に関する書式

健康増進に関する書式

健診に関する書式

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科検診

委員に関する書式

健康保険料等　銀行預金口座自動振替に関する書式