申請書一覧 | こんなときどうする | 東京薬業健康保険組合

保険証・適用に関する書式（年金分は管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。）

書式	記入例
「被保険者資格取得届」	記入例
「被保険者資格喪失届」	記入例
「マイナンバー届（変更届）」後日マイナンバーをお届けいただく書式です	記入例
「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「被保険者氏名変更届」	記入例
「被保険者住所変更届」	記入例
「産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届総括表」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届」	記入例
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（4～7月を急減月とする場合）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「標準報酬の改定に係る同意書」（月額変更届特例用）「標準報酬月額の改定に係る申立書」（健保組合用）「注意事項」（記入例） 4、5月を急減月とする月変ののち、7月の報酬が休業手当を含めて算定を決定、その後休業が回復した場合 6、7月を急減月とする月変ののち、休業が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（8～3月を急減月とする場合）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「標準報酬の改定に係る同意書」（月額変更届特例用）「標準報酬月額の改定に係る申立書」（健保組合用）「注意事項」 8～3月を急減月とする月変ののち、休業が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式（8月報酬による定時決定）「被保険者報酬月額変更届」（特例）「標準報酬の改定に係る同意書」（月額変更届特例用）「標準報酬月額の改定に係る申立書」（健保組合用）「注意事項」 4、5月を急減月とする月変を行ったものの、9月算定が8月の報酬月額より著しく高く決定したのち、報酬が回復した場合「被保険者報酬月額変更届」（特例回復）	―
「被保険者報酬月額変更届」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「被保険者賞与支払届総括表」	記入例
「被保険者賞与支払届」	記入例
「標準賞与額累計申出書」	―
「介護保険適用除外（該当・非該当）届」	記入例【該当】記入例【非該当】
「被保険者区分変更届」	―
「事業所関係変更（訂正）届」	―
「適用事業所名称／所在地変更（訂正）届」	―
「基本情報申込書」	―
「基本情報申込－同意書」 ※社会保険労務士が提出する場合は、こちらの同意書が必要です。	―
「資格喪失証明書（国保加入用）」退職される方が国民健康保険に加入するなど喪失・削除の証明書としてご利用ください。	記入例

健康増進に関する書式

書式	記入例
「体育奨励事業実施計画書」	記入例
「体育奨励事業実施計画書（複数事業所）」	記入例
「体育奨励事業実施報告書」	記入例
「体育奨励事業補助金請求書」	記入例
「DVD利用申込書」「DVD一覧表」	―
「事業所訪問保健指導申込書」	記入例
「東薬健保保健指導DVD利用申込書」	―

健診に関する書式

書式	記入例
「総合健診利用書交付・再交付申請書」「新型コロナウイルスに伴う令和2年度総合健診利用書再交付申請書」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（一次健診用）」「請求対象者名簿」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書(二次検査用）」	―
「健診結果等データ提供願」	記入例
「健診結果事業主提供同意書」	―
「インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所用）」「連名簿」	記入例
東振協専用インフルエンザ予防接種利用券東振協専用インフルエンザ予防接種利用券（特例退職被保険者用） ※補助金の請求書ではありません。	記入例（利用券）

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科検診

書式	記入例
「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」「単科検診利用申込書（東薬健保健康開発センター実施分）」 ※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症	記入例
「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」「大腸がん検診利用申込書（東薬健保健康開発センターのみ）」	記入例

書式

記入例

※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症

記入例

歯科診療所（日本橋）で実施する歯科健診

書式	記入例
「歯科健診申込書（担当者用）」	―