東京薬業健康保険組合

東京薬業健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大
  • 組合案内
  • アクセス
  • 各課問合せ

医療費が高額になったとき

オンライン資格確認ができる医療機関等では、限度額情報の同意をすることで、所得区分に応じた自己負担額まで窓口負担を抑えることができます。

高額な医療費が見込まれるときはマイナ保険証を利用しましょう!!

  • オンライン資格確認が導入されている医療機関等において「マイナ保険証」で受診する。
  • オンライン資格確認が導入されている医療機関等において「保険証」で受診する。
  • オンライン資格確認ができない医療機関等では、当組合から交付された「限度額適用認定証」を提示して受診する。

さらに当組合には独自の付加金があります。

POINT
  • マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額情報が同意不要で提供されますので、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
    限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1カ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、マイナンバーカードや保険証を用いたオンライン資格確認を利用する、もしくは事前に「限度額適用認定申請書」を当組合に申請して証交付を受け、保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます(入院のほか、外来診療についても利用可能) 。

オンライン資格確認

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

  • ※当組合にマイナンバーを届け出ていない場合は、オンライン資格確認は利用できません。
  • ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
  • ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

オンライン資格確認を導入している医療機関については、医療機関へお問い合わせいただくか、厚生労働省のホームページをご確認ください。

参考リンク

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

  • オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
  • マイナ保険証を利用しない場合
  • マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
  • 低所得に該当する場合(限度額適用・標準負担額減額認定証)
参考リンク

オンライン資格確認ができない医療機関等では「限度額適用認定証」の提示が必要です

「限度額適用認定証」は医療機関等が所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。
詳しくはこちらをご参照ください。

高額療養費の計算方法

参考リンク

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1カ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内1件で21,000円以上の自己負担が複数あり、かつ、その合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12カ月)の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額 月ごと
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)」、「血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(血友病)」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1カ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1カ月20,000円となります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(8月1日~翌月7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1件21,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

計算期間:8月1日~翌年7月31日
所得区分 70歳未満の世帯 70歳~74歳
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
低所得者 Ⅱ 34万円 31万円
低所得者 Ⅰ 19万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

ページ先頭へ戻る