東京薬業健康保険組合

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申請書一覧

郵便事情等により書類の到着に遅延が生じる場合があります。それにより、いただいた届出の対応に時間を要することがありますので、あらかじめご了承ください。

保険証・適用に関する書式

書式 記入例
記入例

健康保険料等 銀行預金口座自動振替に関する書式

給付・請求に関する書式

令和5年4月1日より、保険給付支払関連の用紙に支払先を公金受取口座(マイナポータルで登録したもの)にするための意思表示欄が設けられました。公金受取口座についての詳細はこちら。

書式 記入例
(資格取得日から1年未満で初回申請の方は必要。急性疾病の方は除く。)

申請にあたってのご案内

「第三者行為による傷病届(傷害その他用)」 記入例(傷害その他用)

健保施設・健康増進に関する書式

健保施設に関する書式

健康増進に関する書式

健診に関する書式

書式 記入例
令和4年度以降の受診分より総合健診利用書はこちらからも印刷可能です。
記入例
記入例
「インフルエンザ予防接種補助金請求書」
令和5年度分の請求期間は終了しました。
令和6年度分については8月下旬ごろに掲載予定です。
「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」
令和5年度分の利用期間は終了しました。
令和6年度分については8月下旬ごろに掲載予定です。
会場一覧

東薬健保健康開発センター(上野)で実施する単科検診

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