申請書一覧

保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
健保施設・健康増進に関する書式
健診に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「任意継続被保険者資格取得申出書」当届出書は健保に直接請求してください	記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」	―
「任意継続被保険者氏名・住所変更届」	記入例
「特例退職被保険者資格取得申出書」当届出書は健保に直接請求してください	記入例
「特例退職被保険者資格喪失届」	―
「特例退職被保険者（氏名・住所）変更届」	記入例
「被保険者証（滅失・き損）再交付申請書」	記入例
「被保険者証滅失届」	記入例
「高齢受給者滅失・き損再交付申請書」	記入例
「高齢受給者証滅失届」	記入例
「被保険者及び被扶養者の現況書」	記入例
「資格証明書発行願」	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「療養費支給申請書（医療機関での自費払い）」「療養費支給申請書（治療用装具）」「療養費支給申請書（鍼灸・マッサージ）」「療養費支給申請書（海外療養費）」	記入例（医療機関での自費払い）記入例（治療用装具）記入例（鍼灸・マッサージ）記入例（海外療養費）
「傷病手当金請求書」「傷病手当金調査・同意書」 (資格取得日から1年未満で初回申請の方は必要。急性疾病の方は除く。)	記入例記入例
「出産手当金請求書」	記入例
「出産育児一時金支給申請書」「同意書、署名欄」（海外で出産した場合）	記入例
「出産育児一時金等内払金支払依頼書」	記入例
「埋葬料（費）請求書」（被保険者が亡くなった場合）「家族埋葬料請求書」（被扶養者が亡くなった場合）	記入例（被保険者が亡くなった場合）記入例（被扶養者が亡くなった場合）
「高額療養費・付加金支給申請書」申請にあたってのご案内 70歳未満向け 70歳以上向け低所得者向け	記入例
「限度額適用認定申請書（新規発行用）」	記入例【新規発行用】
「限度額適用認定証滅失・き損再交付申請書」	―
「限度額適用認定証滅失届」	―
「高額療養費低所得者控除申請書」	―
「第三者行為による傷病届（交通事故用）」	記入例（交通事故用）
「第三者行為による傷病届（傷害その他用）」	記入例（傷害その他用）
「特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例

健保施設・健康増進に関する書式

健保施設に関する書式

書式	記入例
「薬業健保会館利用申込書」	―
「大町保養所「大町山荘」利用申込書」	―
「箱根保養所「向山荘」利用申込書」	―
「借上保養所利用申込書」	―
「契約保養所利用申込書」	―
「契約保養所利用申込書（JTB・日本旅行・近畿日本）」	―
「リソルの森予約申込書兼利用券」	―

健康増進に関する書式

書式	記入例
「総合運動場利用申込書」	―
「DVD利用申込書」「DVD一覧表」	―
「東薬健保保健指導DVD利用申込書」	―

健診に関する書式

書式	記入例
「総合健診利用書交付・再交付申請書」「新型コロナウイルスに伴う令和3年度総合健診利用書再交付申請書」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（一次健診用）」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書(二次検査用）」	―
「特定健康診査受診券発行申請書」	記入例
「インフルエンザ予防接種補助金請求書（個人用）」「インフルエンザ予防接種補助金請求書（個人用）」 ※東振協の契約医療機関で利用券を使用して接種を受けた場合は請求できません。	記入例
「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券（特例退職被保険者用）」「東振協インフルエンザ予防接種個人情報の利用に関する同意書」 ※補助金の請求書ではありません。	記入例
令和4年度前期集合健診（西早稲田クリニック実施）「集合家族健診・特定健診申込書」	案内（会場一覧）
令和4年度春季巡回健診（東振協主催）「巡回家族健診申込書」「巡回特定健診申込書」	案内（会場一覧）

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科検診

書式

記入例

※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症

歯科診療所（日本橋）で実施する歯科健診

書式	記入例
「歯科健診申込書（加入者用）」	―

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