申請書一覧

保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
健保施設・健康増進に関する書式
健診に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
「被扶養者（異動）届」	記入例（増）記入例（減）記入例（住所変更）
「任意継続被保険者資格取得申出書」当届出書は健保に直接請求してください	記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」	―
「任意継続被保険者氏名・住所変更届」	記入例
「特例退職被保険者資格取得申出書」当届出書は健保に直接請求してください	記入例
「特例退職被保険者資格喪失届」	―
「特例退職被保険者（氏名・住所）変更届」	記入例
「被保険者証（滅失・き損）再交付申請書」	記入例
「被保険者証滅失届」	記入例
「高齢受給者滅失・き損再交付申請書」	記入例
「高齢受給者証滅失届」	記入例
「被保険者及び被扶養者の現況書」	記入例
「資格証明書発行願」	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「療養費支給申請書（医療機関での自費払い）」「療養費支給申請書（治療用装具）」「療養費支給申請書（鍼灸・マッサージ）」「療養費支給申請書（海外療養費）」	記入例（医療機関での自費払い）記入例（治療用装具）記入例（鍼灸・マッサージ）記入例（海外療養費）
「傷病手当金請求書」「傷病手当金調査・同意書」 (資格取得日から1年未満で初回申請の方は必要。急性疾病の方は除く。)	記入例記入例
「出産手当金請求書」	記入例
「出産育児一時金支給申請書」「同意書、署名欄」（海外で出産した場合）	記入例
「出産育児一時金等内払金支払依頼書」	記入例
「埋葬料（費）請求書」（被保険者が亡くなった場合）「家族埋葬料請求書」（被扶養者が亡くなった場合）	記入例（被保険者が亡くなった場合）記入例（被扶養者が亡くなった場合）
「高額療養費・付加金支給申請書」申請にあたってのご案内 70歳未満向け 70歳以上向け低所得者向け	記入例
「限度額適用認定申請書（新規発行用）」	記入例【新規発行用】
「限度額適用認定証滅失・き損再交付申請書」	―
「限度額適用認定証滅失届」	―
「高額療養費低所得者控除申請書」	―
「第三者行為による傷病届（交通事故用）」	記入例（交通事故用）
「第三者行為による傷病届（傷害その他用）」	記入例（傷害その他用）
「特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例

健保施設・健康増進に関する書式

健保施設に関する書式

書式	記入例
「薬業健保会館利用申込書」	―
「大町保養所「大町山荘」利用申込書」	―
「箱根保養所「向山荘」利用申込書」	―
「借上保養所利用申込書」	―
「契約保養所利用申込書」	―
「契約保養所利用申込書（JTB・日本旅行・近畿日本）」	―
「リソルの森予約申込書兼利用券」	―

健康増進に関する書式

書式	記入例
「総合運動場利用申込書」	―
「DVD利用申込書」「DVD一覧表」	―
「東薬健保保健指導DVD利用申込書」	―

健診に関する書式

書式	記入例
「総合健診利用書交付・再交付申請書」「新型コロナウイルスに伴う令和3年度総合健診利用書再交付申請書」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書（一次健診用）」	記入例
「疾病予防事業補助金請求書(二次検査用）」	―
「特定健康診査受診券発行申請書」	記入例
「インフルエンザ予防接種補助金請求書」令和2年度分の請求期間は終了しました。令和3年度分については8月下旬頃掲載予定です。	―
「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」令和2年度分の利用は終了しました。令和3年度分については8月下旬頃掲載予定です。	―
令和3年度前期集合健診（西早稲田クリニック実施）令和3年度前期分の申込みは終了しました。令和3年度後期分は6月ごろの掲載予定です。	―
令和3年度春季巡回健診（東振協主催）令和3年度春季分の申込みは終了しました。令和3年度秋季分は7月ごろ掲載予定です。	―

東薬健保健康開発センター（上野）で実施する単科検診

書式

記入例

※シニアライフ・脳・肺がんCT・肝炎ウイルス・前立腺がん・骨粗しょう症

歯科診療所（日本橋）で実施する歯科健診

書式	記入例
「歯科健診申込書（加入者用）」	―

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