東京薬業健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式(年金分は管轄の年金事務センターへ直接ご提出ください。)

書式 記入例
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式(8~3月を急減月とする場合)

  • 8~3月を急減月とする月変ののち、休業が回復した場合
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特例用様式(8月報酬による定時決定)

  • 4、5月を急減月とする月変を行ったものの、9月算定が8月の報酬月額より著しく高く決定したのち、報酬が回復した場合
  • ※社会保険労務士が提出する場合は、こちらの同意書が必要です。

健康増進に関する書式

健診に関する書式

書式 記入例
記入例
記入例
記入例
「インフルエンザ予防接種補助金請求書」
令和2年度分の請求期間は終了しました。
令和3年度分については8月下旬頃掲載予定です。
「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」
令和2年度分の利用は終了しました。
令和3年度分については8月下旬頃掲載予定です。

東薬健保健康開発センター(上野)で実施する単科検診

歯科診療所(日本橋)で実施する歯科健診

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