東京薬業健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類

「個人ごと」「1カ月ごと」に作成してください。

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
問合せ先 給付課03(3581)1238
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき 領収書(原本)、診療報酬明細書(レセプト)
  • ※処方せんにより薬局で調剤を受けたときは、下記書類も必要となります。
  • 薬局の領収書(原本)
  • 調剤報酬明細書(調剤レセプト)
生血液の輸血を受けたとき 生血代金領収書(原本)、医師の輸血証明書(原本)
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 領収書(原本)、保険医の証明書(原本)
靴型装具の場合その写真(作成後実際に装着する現物の写真)
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 保険医の施術同意書(原本)、施術内容(領収)明細書※1(原本)、施術報告書が発行された場合はその写し
  • ※1.鍼灸・マッサージ師に記入してもらってください。
  • ※当組合では委任払いを行っておりません。施術を受けた際に全額お支払いいただき、後日当組合に申請してください。
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 治療用眼鏡、コンタクトレンズを作成または購入した際の領収書(原本)、保険医の作成指示書等(写)、対象者の検査結果
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫
  • ※購入できる弾性着衣の種類は弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)です。
  • ※弾性着衣等を再度購入する場合、前回の購入から6カ月経過している場合に療養費の支給対象となります。
  • ※1度に購入する弾性着衣等は装着部位毎に2着までです。
  • 弾性着衣等装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収書
慢性静脈不全による難治性潰瘍
  • ※購入できる弾性着衣の種類は弾性ストッキング(医師が使用できないと認める場合に限り弾性包帯)です。
  • ※療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象)です。
  • ※1度に購入する弾性着衣等は装着部位毎に2着までです。
  • 弾性着衣等装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収書
スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 領収書(原本)
保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)

海外で病気やけがをしたとき

必要書類

「個人ごと」「1カ月ごと」に作成してください。

【添付書類】

  • 海外の病院で発行された「診療明細書(原本)」
  • 海外の病院で発行された診療にかかった費用の領収書(原本)
  • これらの日本語翻訳(特に薬剤の投薬日数や検査内容は明確にご記入ください)
  • 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し
  • 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
問合せ先 給付課03(3581)1238
備考
  • ※給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額となります。
  • 「療養費支給申請書」に添付する診療明細書、領収書等が外国語で記載されている場合は日本語の翻訳文を添付してください。
  • 翻訳文には翻訳者の氏名(押印も必要)及び住所を記載してください。
  • 現在海外に滞在中の被保険者からの支給申請は、事業主を経由してください。

医療機関に移送されたとき

必要書類
  • 「移送費支給申請書」
  • ※「移送費支給申請書」はホームページからダウンロードはできません。
    移送費の給付を希望する場合は、給付課までご連絡ください。

【添付書類】

  • 移送を必要とする旨の医師の意見書(原本)
  • 領収書(原本)及び明細書
提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
問合せ先 給付課03(3581)1238
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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