• 「療養費支給申請書（医療機関での自費払い）」
• 記入例（医療機関での自費払い）
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 記入例（治療用装具）
• 「療養費支給申請書（鍼灸・マッサージ）」
• 記入例（鍼灸・マッサージ）

【添付書類】

• 下表参照

• ※処方せんにより薬局で調剤を受けたときは、下記書類も必要となります。

• 薬局の領収書（原本）
• 調剤明細書（原本）

• 生血代金領収書（原本）
• 医師の輸血証明書（原本）

• 領収書（原本）
• 保険医の証明書（原本）
• 靴型装具の場合その写真（作成後実際に装着する現物の写真）

• 保険医の施術同意書（原本）
• 施術内容（領収）明細書※1（原本）
• 施術報告書が発行された場合はその写し

• ※1.鍼灸・マッサージ師に記入してもらってください。
• ※当組合では委任払いを行っておりません。施術を受けた際に全額お支払いいただき、後日当組合に申請してください。

• 治療用眼鏡、コンタクトレンズを作成または購入した際の領収書（原本）※装着者の氏名が記載されているもの（レシート不可）
• 保険医の作成指示書等（写）
• 対象者の検査結果

• ※購入できる弾性着衣の種類は弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）です。
• ※弾性着衣等を再度購入する場合、前回の購入から6カ月経過している場合に療養費の支給対象となります。
• ※１度に購入する弾性着衣等は装着部位毎に２着までです。

• 弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）（原本）
• 領収書（原本）

• ※購入できる弾性着衣の種類は弾性ストッキング（医師が使用できないと認める場合に限り弾性包帯）です。
• ※療養費の支給は１回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象）です。
• ※１度に購入する弾性着衣等は装着部位毎に２着までです。

• 弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）（原本）
• 領収書（原本）

• 領収書（原本）
• 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

• 「療養費支給申請書（海外療養費）」
• 記入例（海外療養費）

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療明細書（原本）」
• 海外の病院で発行された診療にかかった費用の領収書（原本）
• これらの日本語翻訳（特に薬剤の投薬日数や検査内容は明確にご記入ください）
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書

• ※給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額となります。

• 「療養費支給申請書」に添付する診療明細書、領収書等が外国語で記載されている場合は日本語の翻訳文を添付してください。
• 翻訳文には翻訳者の氏名及び住所を記載してください。
• 現在海外に滞在中の被保険者からの支給申請は、事業主を経由してください。