東京薬業健康保険組合

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交通事故など他人の行為(第三者行為)によりけがや病気をしたとき

交通事故など他人の行為(以下「第三者行為」という)によってけがをした際でも健康保険を使用して治療を受けることができます。その場合すみやかに「第三者行為による傷病届」を提出してください。
ただし、業務中・通勤途中に第三者行為が原因でけがや病気をしたときは、労災保険の適用となりますので健康保険は使えません。事業所の担当者に連絡し、労働基準監督署の指導を受けてください。

必ず健康保険組合に提出を

第三者行為により、けがや病気をしたときも健康保険で治療を受けることができますが、その治療費は加害者が負担すべきものであり、健保組合は一時的に費用を立て替えしている状態です(窓口負担を除く)。後日、立て替えた費用を加害者側に請求することになります。
そのため、健康保険で治療を受ける場合は、当組合に連絡のうえ、すみやかに「第三者行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。

交通事故などにあったら

  • ①その場で必ず警察に連絡し、相手を確認する(免許証、車検証、連絡先、ナンバーなど)
    自動車保険・自転車保険等に加入していればあわせて連絡しましょう
    • ※自転車保険は自動車保険や火災保険にも付帯している場合もあります。
  • ②病院で交通事故の旨を伝え治療を受ける
    病院では診断書、領収書をもらいましょう
  • ③なるべく早く健保組合に連絡し、次の書類を提出する
    • 第三者行為による傷病届
    • 交通事故証明書(自動車安全運転センターで申請できます)
    • 医師の診断書(写)
  • ※示談をするときは、事前に健保組合に相談してください。治療前や治療途中で示談をすると、健康保険が使えなくなります。

第三者行為の主な事例は交通事故ですが、次のような場合も第三者行為に該当します。

  • 自転車による事故
  • けんか(給付制限される場合があります)
  • 他人のペットにかまれた
  • 購入した食物や飲食店での食中毒
  • 学校や商業施設などの設備の欠陥でのけが
  • ゴルフ場で他人の打球が当たった
  • スノーボード・サーフィン・ランニング中の衝突・接触事故

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