• 「特例退職被保険者（氏名・住所）変更届」
• 記入例

• 氏名変更･･･「保険証」
  「高齢受給者証」、「資格確認書」（交付されている場合）
• 住所変更･･･「住民票」

• ※保険証の裏面は自署にて必ず新しい住所に書きかえてください。

• 「被扶養者（異動）届」
• 記入例
• （非）課税証明書（学生・未就学児を除く）

• 「被扶養者（異動）届」
• 記入例

• 就職・別居・死亡などにより被扶養者として該当しなくなった
• 収入が増えて、被扶養者の認定条件を満たさなくなった
• 仕送りをやめて生計維持関係がなくなった
• 被保険者より先に後期高齢者医療制度の被保険者になった

• 「 特例退職被保険者資格喪失申出書」
• 保険証

【交付されている場合】

• 高齢受給者証
• 限度額適用認定証
• 特定疾病療養受療証

• 後期高齢者医療の「資格確認書」の表面（写）
• 死亡の場合は特例退職被保険者であった人の死亡日を確認できる書類(住民票・埋葬許可証・死亡診断書・戸籍謄本等)
• 健康保険または船員保険の被保険者となったときは、新たに交付を受けた「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」（写）
• 被用者保険の被扶養者となったときは、「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」（写）
• 生活保護を受給するときは、「被保護者証明証（写）または生活保護決定通知書（写）」
• 日本国外に居住となったときは、「住民票の除票（写）」

• 後期高齢者医療制度の被保険者となったとき
  （75歳または満65歳以上で一定の障害のある状態となったとき）
• 死亡したとき
• 健康保険または船員保険の被保険者となったとき
• 被用者保険の被扶養者となったとき
• 生活保護の受給者となったとき
• 日本国外に居住したとき
• 特例退職被保険者でなくなることを希望するとき